Kostenerstattung für gesetzlich Versicherte - Leitfaden

Das fünfte Sozialgesetzbuch regelt die sogenannte Kostenerstattung von gesetzlich Versicherten in Privatpraxen (§13 Abs.5 SGBV). Damit soll dem Missstand begegnet werden, dass Personen mit psychischen Erkrankungen oft monatelang auf einen Therapieplatz warten müssen. Die gesetzlichen Krankenkassen haben nämlich den Auftrag, eine flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung Ihrer Versicherten zu gewährleisten. Wird diese Zielvorgabe nicht erfüllt (falls z.B. die Wartezeit auf einen Termin unzumutbar ist: i.d.R. bei mehr als 3 Monate) hat die gesetzliche Krankenversicherung auf Antrag die gesamten Kosten einer privatärztlichen Behandlung zu übernehmen, sofern diese Versorgung zeitnah durchgeführt und mit gleicher Qualifikation wie ein kassenzugelassener Arzt oder Therapeut (Approbation, Fachkundenachweis, Eintrag in das Arztregister etc.) ausgeübt wird. 

Damit der Antrag des Versicherten auf Kostenerstattung positiv entschieden wird, gibt die Bundespsychotherapeutenkammer wichtige Hinweise, auf die im Vorfeld vom Patienten zu achten sind. 

Folgend finden Sie die 5 Schritte zum Ablauf beim Kostenerstattungsverfahren. Bitte lesen Sie alles sorgfältig durch. Ganz unten finden Sie die notwendigen Formulare zum Download bereit.

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Versuchen Sie, einen Termin bei einem kassenzugelassenen Therapeuten zu bekommen

  • Zunächst gilt es, bei mehreren kassenzugelassenen Therapeuten in Wohnortnähe anzurufen und zu versuchen, einen zeitnahen Therapieplatz zu bekommen. Eine Liste kassenzugelassener Therapeuten findet sich bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Falls Sie einen zeitnahen Termin erhalten, nehmen Sie diesen in Anspruch. 

  • Andernfalls dokumentieren Sie Datum und Uhrzeit Ihrer Anfrage, Name und Anschrift des Therapeuten und wann Ihnen ein Termin in Aussicht gestellt wurde. Unten finden Sie eine Vorlage für Ihre Dokumentation zum Download.

  • Zudem sollten Sie zumindest zwei Termine über die so genannte Terminservicestelle (Telefon: 116 117) in einer psychotherapeutischen Sprechstunde bei einem kassenzugelassenen Therapeuten in Anspruch nehmen. Bitten Sie um das PTV11 Fomular. Seit 1.4.2017 sind alle kassenzugelassenen Therapeuten verpflichtet, eine wöchentliche Sprechstunde anzubieten, in die man ohne vorige Terminvereinbarung kommen kann. Bitte dokumentieren Sie auch diesen Besuch bzw. das Ergebnis Ihrer Bemühungen.

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Kontaktieren Sie meine Praxis

  • Nach erfolgloser Suche nach einem Therapieplatz kontaktieren Sie mich.

  • Sofern Sie bei mind. 5 kassenzugelassenen Therapeuten keinen Termin erhalten haben, mehr als drei Monate auf einen solchen warten müssten oder eine akute Dringlichkeit der Behandlung vorliegt und Ihnen auch Ihre Krankenkasse keinen Therapieplatz verschaffen konnte, vereinbaren Sie einen Termin mit mir und bringen Sie zu diesem die Dokumentation Ihrer erfolglosen Terminvereinbarungen mit.

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Kommen Sie zu mir zu einem Erstgespräch

  • Lernen Sie mich kennen.

  • In diesem Gespräch wird die Notwendigkeit der psychotherapeutischen Behandlung festgestellt. Ist diese gegeben, erhalten Sie von mir eine Bestätigung, dass Ihre Behandlung medizinisch notwendig ist und von mir als approbierte, im Arztregister eingetragene Psychologische Psychotherapeutin kurzfristig durchgeführt werden kann. 

  • Zudem benötigen Sie die Dringlichkeitsbescheinigung von Ihrem Hausarzt oder einem Facharzt für Psychiatrie. Laden Sie sich dazu das entsprechende Formular unten auf dieser Seite herunter. Mit diesem Formular stellen Sie sich bei Ihrem Hausarzt oder einem Facharzt vor: dieser wird untersuchen, ob keine körperlichen Erkrankungen gegen die Aufnahme einer Psychotherapie sprechen (das ist vor jeder Aufnahme einer Psychotherapie erforderlich). Bitten Sie Ihren Arzt, die Dringlichkeitsbescheinigung auszufüllen.

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Reichen Sie alle Unterlagen bei Ihrer Krankenkasse ein

  • Schicken Sie alle Unterlagen (1. Ihr Antrag, 2. meine Notwendigkeitsbescheinigung, 3. ärztlicher Konsiliarbericht) zeitnah per Einschreiben an Ihre Krankenkasse. Der Antrag muss immer von Ihnen selbst vor Beginn einer Psychotherapie gestellt werden. 

  • Sie haben das Recht, innerhalb von 3 Wochen nach Eingang einen Entscheid Ihrer Krankenkasse zu erhalten; ist ein Gutachterverfahren notwendig, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Falls diese Frist unbegründet ohne Bescheid verstreicht, gilt die Therapie als genehmigt.

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Profitieren Sie von Ihrer Therapie in unserer Praxis

  • Nachdem Sie die bürokratischen Hürden gemeistert haben, konzentrieren Sie sich auf die Therapie in meiner Praxis und profitieren von der Behandlung.

  • Sie können mit dem Start warten, bis Sie einen positiven schriftlichen Bescheid von Ihrer Krankenkasse erhalten haben oder schon davor mit den Stunden beginnen. Die Kosten werden aber nur dann sicher übernommen, wenn ein positiver Bescheid Ihrer Krankenkasse vorliegt; falls ein Antrag abgelehnt wird, haben Sie als Versicherter das Recht, Widerspruch einzulegen.

  • Von mir erhalten Sie monatlich eine Rechnung, die Sie im Rahmen der angegebenen Frist bitte an mich überweisen. Diese Rechnung reichen Sie bei Ihrer Krankenkasse ein und lassen sich die entstanden Kosten auf Ihr Konto erstatten („Kostenerstattung“). Bei mir erfolgt also keine Abrechnung direkt über Ihre Versichertenkarte, so wie Sie es sonst gewohnt sind, sondern direkt mit Ihnen als Vertragspartner.

  • Die von Ihnen selbst beschaffte Therapie ist eine Privatbehandlung, d.h. Ihre Kasse darf die Leistungen nicht auf den Kassensatz der gesetzlichen Versicherung kürzen, sondern hat den privatärztlichen Satz zu tragen. Dennoch ist es oft gängige Praxis, dass Rechnungen auf den gesetzlichen Satz gekürzt werden und somit ein Selbstbehalt verbleibt. Auch hier können Sie Widerspruch einlegen.

Informatives Erstgespräch

Sie möchten professionelle Unterstützung bei der Bewältigung aktueller seelischer Hürden und Schwierigkeiten? Nehmen Sie gerne Kontakt über das Kontaktformular zu mir auf. Oder rufen Sie mich während meiner Sprechzeit mittwochs 13 - 14 Uhr an: 0176 62984765.